TTP

TTP, sebebi belli olmayan ve de herhangi bir yaşta kişilerde rastlanabilecek bir rahatsızlıktır. Fakat gençler ile bayanlarda daha fazla etki göstermektedir. Purpura, deride olan ufak kanamadır. Kanamalar ufak mor rnkli leke şeklinde görülmektedir. Zaman içerisinde renkleri kahverengiye dönmektedir. Bunların toplu iğnenin başı kadar büyüklükte olanlarına Peteşi denilmektedir. TTP rahatsızlığı olan kişilerde, bilinmemekte olan sebeplere bağlı alyuvarların hemolizi neticesinde kansızlık (anemi) görülmektedir. Aynı şekilde bilinmemekte olan sebeplerden dolayı, rahatsız kişilerde pıhtılaşmada problem olmadan, deride ve diğer organlarda ufak fakat fazla sayısı olan kanamalar meydana gelir.
Hasta kişiler anemik olur, sarılık başlayabilir. Sarılık hemolizden dolayı artmakta olan bilirubine bağlı olur.
Karında ağrı, ateşlenme, eklemlerde ağrı, mide bulantısı şeklindeki belirtiler ile meydana çıkmaktadır. Rahatsız kişilerde fazla ağır olmamakta olan sindirim kanalını, rahmi, böbrekleri ve de öbür organlarda kanama meydana gelebilir.
Rahatsızlık ilerleyince özelliklede beyinde ve de böbrekte oluşan bozulmalardan dolayı, hastayı kaybetmenin olasılığı artmaktadır. Böbrekte oluşan yetmezlik kişinin idrara çıkmasında azalma, kanda ürenin artması, idrar ile proteinin atılımı şeklinde görülmektedir.
Beynin etkilenmesi ile de kişinin bilincinde bozulmalar, bedenin yarısının gücünü kaybetmesi(hemiparezi), görmede bozulma, konuşmada zorluk, konuşamaya başlanması(afazi) ve de koma şeklinde görülmektedir.
TTP tedavisi için, kortizonlu ilaç, dalağın alınması operasyonu (splenektomi), kan nakli, dializ ve de heparinden yararlanılır.
Bütün bedende yaygınca mikrovasküler sistemdeki pıhtılanmayla görülen bir rahatsızlıktır.
Senede 4 – 6 / 100 000 insanda bir görülmektedir. İdiopatik form kadınlarda ve de zenci Afrikalı, Amerikalılarda sık olur.
Sekonder TTP bu dağılım bulunmamaktadır. Rahatsızlık 2001 senesinde ADAMTS13 enziminin eksikliğinin sebebiyle görüldüğü bulundu. Normalde bu enzimler, von Willebrand Factor (vWF) multimerlerinin yıkılmasıyla vazifelidirler. Multimerler yıkılamazlarsa çok fazla pıhtılaşmanın oluşmasına sebep olur.von Willebran factor pıhtılaşma da geren bir faktör olmaktadır.
Pıhtılaşmayla birlikte o kısımda pıhtı kısmından geçmekte olan eritroistler parçalanmaktadır, bundan dolayı tabloya da hemolitik anemi eklenmektedir. Pıhtı oluşan damarın beslediği organda tahribat meydana gelir. Tedavisinde destekleyen tedavi ile plasmaferez bulunmaktadır.

TTP nasıl gelişir?
Trombositlerin birbirine yapışıp yığılması ve de damarların içerisinde pıhtının oluşmasının ardından bu kısımda genellikle sürtünme stresi sebebi ile hemoliz gelişmektedir.
TTP iki tiptir. Primer TTP ile öbür rahatsızlıklarda ikincil olarak gelişmekte olan sekonder TTP.

TTP kliniği nasıldır?
TTP kliniğinde klasik beşleme ismi verilen tablo bulunur.
Mikroanjiyopatik hemolik anemi
Trombositopeni
Ateşlenme
Böbreklerde yetmezlik
Nörolojik tutulma, bilinçte dalgalanma, felç ya da başın ağrıması şeklindeki bulgular.

Bu bulgulardan farklı hemolitik kansızlık sebebiyle bilirübinüri ile idrarın koyulaşması, farklı organlarda iskemi sebebiyle göğüste ağrı, epilepsi nöbeti, kaslarda ve de eklemlerde ağrı oluşabilir.
TTP oluşum bakımından 3 tiptedir. İdiopatik, sekonder TTP ve de Upshaw-Schulman sendromu

İdiopatik TTP
ADAMTS13 enzimi antikor inhibisyonunun sonucunda meydana geldiği için, otoimmun bir rahatsızlık şeklinde kabul edilmektedir. Bu enzim vWB faktörünün yıkılmasını sağlayan metalloprpteinazlardır. vWB faktörününse koagulasyon meydana gelmesinde önemli rol oynamaktadır. Daha fazla vWB faktörü enzimlerle kırılmamaktadır ve de büyük kalırsa daha basit koagulasyona götürür. Bu vaziyet özelliklede ufak damarların sürtünmesinin stresinden dolayı vWB faktörünün daha da aktif olmasının sebebi ile daha çok problem yaratmaktadır.

Fakat ADAMTS13 enziminin eksikliği idiopatik TTP nin yalnızca açıklayamamaktadır. Zaten genetik olan ADAMTS13 enziminin eksikliğinin görüldüğü çoğu vakada TTP ye rastlanmamaktadır.

Sekonder TTP
Kimi rahatsızlık hallerinde TTP komplikasyon şeklinde gelişmektedir.
Kanserde
Kemik iliği naklinde
Hamilelikte
İlaç kullanımında
HIV-1 enfeksiyonunda

Sekonder TTP de patogenez tam aydınlatılamamıştır. ADAMTS13 enziminin noksanlığı ya da inhibitör varlığı gösterilmemektedir. Muhtemel olarak endotel hasarında rol oynayabilir.

Upshaw-Schulman sendromu
Doğuştan olan bu sendrom da ADAMTS13 enziminin eksikliği bulunur. Rahatsız kişiler genellikle bening seyreder. Fakat enfeksiyonlar gibi vWB faktörünün miktarının artmasına sebep olan vaziyetlerde TTP meydana gelebilir. Bütün TTP rahatsızlıklarında %5 ila 10 unda sendroma rastlanmaktadır.

TTP Tedavisi
Plasmaferes ilk seçeneğidir. Rahatsız kişideki plazmayı uzaklaştırılıp yerine de taze dondurulmuş plazmanın verilmesidir.
LDH seviyesi genelde rahatsızlığın aktivitesinin izlenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Kimi zaman yanıt almak 1 ila 8 hafta sürebilir. Bu zaman süresince Plasmaferezin yapılması gerekir. Bu zamanın sonunda trombositin kullanılması durur, hemoglobinde normale dönmeye başlamaktadır.
Trombositin sayısı, LDH, ADAMTS13 seviyesi yada inhibitör faktörünün varlığının iyileşme göstermesinde yalnız olarak yeterli olmamaktadır. Bunlardan LDH plazmaferezini kesme amacıyla kullanılır. Uzun vade de prognozu, akut dönemde organ rahatsızlıklarının önemini belirlemektedir. Kalp enfarktüsü, böbreklerde yetmezlik, felç ve de beyin kanaması belirleyici olur.
Plasmafereze ilave immunsüpresan ajanları tedavi için kullanılmaktadır.
Prednisone, prednisolene, vincristi, siklofosfamid ile spelenektomi teker, teker ya da kombinasyon biçimi de ilave olarak kullanılır.
B hücresini hedefleyen monoklonal antikor, rituximab refraktör vakarlında başarılı biçimde kullanılmaktadır. Rituximab da plasmeferezle beraber kullanılmaktadır.
Upshaw- schulman sendromu bulunan çocuklarda 2 ila 3 hafta içerisinde bir sefer plazma verilip ADAMTS13 düzeyini yükseltmek tedavi için kullanılır.

Prognoz
TTP de tedavş olmayan vakaların %90 ında mortaliteye rastlanır. İdiopatik TTP de plasmaferezin kullanılmasının ardından %80-90 a varmakta olan iyileşmeler sağlanır. Fakat vakaların üçte birlik kısmı 10 sene içerisnde ikinci atağı geçirirler. Sekonder TTP ler tedavi edilmesine rağmen prognoz kötü ve de mortalite %60- 100 dedir.